事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF8D6E42F65EF9D2
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来にて尿閉ありバルーンカテーテル留置している患者に対し医師の指示により注入抜去施行した。通常注入抜去を行うと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8324F2AE50E207FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードの点滴の隔壁を開通せずに投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6A24EEFED7FDB3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
準備済みの試験管トレイの内容を確認せず、数本の氏名の一部で確認したため、違う患者の試験管が混入しているのに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C9D35055B3AA4D8
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
検査時に汚染した病衣を病棟看護師に渡し忘れた。置いておいたのを看護助手が見て洗濯に出した。病衣のポケットの中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H828CE4E6ED102348
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグネゾール1.5Aの処方で2A払い出すところを、1Aしか払い出しておらず取りに来た補助より指摘を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CB573C9B70B6216
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペインクリニックで硬膜外セット内の注射針を患者に穿刺しようとした際刺入できず、不良品であるのを医師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B705CEA1B8FE555
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科外来処置室にてネスプ静脈用15μgシリンジ4筒静脈注射予定の患者様に対しネスプ20μgシリンジ4筒静脈注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6038D1A305A02552
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
IV指示を混注してしまった。DIV終了後にラシックスを混注していた事を、他の看護師が気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BD7BB2511895BE9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示でヴィーンF500mlを点滴しており、残り300mlで医師よりセフィローム1g×2V点滴静注する指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BA5B9DC9B1C015
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポジンを射ちに点滴ルームに来た患者の注射薬を準備した。大変多忙で患者の待ち時間も長くなっていたので、エポジン...