事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E8BEB4616EB3DD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟事務員がレントゲン室から電話を受け患者Aの名字をメモにとり看護師に患者をレントゲン室に誘導するように依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05DA3544341C3114
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
乳房撮影で術後の乳房を圧迫した。痛みが強いため気分が悪くなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H143EF175BC886612
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
腹部撮影が予定されていたが、連休明けのため一般撮影室が混んでいた為、普段とは違う撮影室で撮影を行った。患者の体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F9DB358AF28D3B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業時の点検で管球撮影装置のロック機能不良を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B8F974EB25BADEE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟の診療補助が、CT室まで搬送する。時間を見計らいCT室まで向かえにくる。患者はまだ検査施行されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C4F3652AD2B96C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート造影に際し、血管注入の適用になっていない造影剤(ウログラフィン)を使用した。(使用「禁忌」ではない)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H401C5ABFBB2EA208
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CT検査時に位置決め画像撮影後、単純CTを撮影する為検査台を動かした。その際患者が動いたため確認をしに行ったと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4675CD261DC96563
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査施行時に、透視画像が表示できない。X線は出力しているようで、撮影は可能であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H472B87F9562F163A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
過去にCT造影剤で蕁麻疹の既往のある患者であったが、今回造影CTのオーダーあり来院する。患者の申告から、技師支...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5324D260BA5E0F69
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線科CT室にて起きた。主治医からのオーダーで「上腹部骨盤2相」のプロトコルでの指示が有り、1相目を撮り次に...