事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCDE2136E2725B21
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血目的で入院した患者にT&S検査のため、採血管を持って検査室へ採血に行ってもらった。数分後、その患者の採血管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96BA85378D142517
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肩関節鏡の直介についていた。OPには外部からのDrが入られ、Dr持参の手術器械(計26点)が使用された。閉創前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DB59B9C8664AE59
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時頃、手術後の右上腕に挿入された持続点滴(60ml/h)を交換した。その後、何度か訪室していたが、点滴を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42169CEDAFC29A29
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
TURBTのOPで外回り看護師についていた。病棟での申し送りの際、外来カルテに血型票が挟まれていたため、病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF9C96BF62FECE3A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院まで使用していたインスリンと違う種類のインスリンが退院時に処方された。処方が誤っていると気づかずに患者さん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A688F438B585D3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管撮影室の徐細動機のマルチファンクションケーブルが、テストコネクタに挿したままになっており、パドルに接続され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAC318A91A739865
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
在宅で訪問看護を受けている心肺蘇生後で人工呼吸器装着中の患者が、家族のレスパイトのため総合診療科に2週間入院す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDECD4A2AEF141D7B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17:20に別件で訪室すると、メラサキューム側の管が床に落ちていた。体側の胆道ドレナージチューブを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EC8B58A7EDA0FE8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
体内遺残防止のため、術式に応じた鋼製小物と診療材料のカウントを行っており、マニュアルに沿って実施していた。ドレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D95F90290138041
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者がトイレに行こうし、病棟廊下にて転倒する。