事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077288DA715208D2
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
術中迅速細胞検査の際、染色液を濾過せずに染色を行ったためにコンタミネーションが発生した可能性が高い事例。実施者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A984A79519556AD
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
婦人科より、誤って破損された細胞診用のスライドガラス5名分の検査依頼があった。メッセンジャーが搬送中に落下、蓋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B66EB6ECD60A843
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
便潜血検査２回目の検体を本人より受け取った。提出依頼を他のスタッフ（検査係）へ頼み冷蔵庫へ入れた。１６日後検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEC99683E0C7B2B
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夕方、検査センターの集配に来た職員に、検体の保存方法が違うことを指摘された。項目は「シクロスポリン」であり「全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BD559AE17F6FAC
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
前立腺生検の組織ビンの氏名が間違っているのを発見。患者Ａの組織に同名の患者Ｂの氏名シールが貼られているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142146616DC5C0B0
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病で入院している患者で、入院時より血糖４検／日していた。自分の検温板にわかるようにメモしておらず、測定する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F6C4291CA6973D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
オーダーが無い事に気づいた。透析室の検査技師にこの旨を伝え、バーコードを発行してもらうよう連絡したが、検査室で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18618230EB453E16
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
深夜帯でレントゲン依頼箋を提出する業務になっているが、忘れて提出しなかったのでレントゲンが撮影できなかった。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1912FC91CC6DE3CE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
患者フォルダー間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B57957D77257C65
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
検査終了後、オーダー通りの検査ではなく、撮影部位に洩れがあることに気づいた（オーダーの内容では、前頭洞〜上歯ま...
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