事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D21A1C7F981D5ED
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOY入りの点滴中。刺入部の腫脹有り。疼痛はなし。皮膚障害なく、様子観察。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H180C53626D9BA6F2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、患者の薬は毎回食後薬を配薬して内服管理していた。  7日後に退院することが決定し、1日配薬をして薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6675CBF1BB596D76
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の与薬をしなかった。準備時に受け持ち患者分の薬車の引きだしを出さなかったため患者一人の薬を出し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD32AA5F8DA0DC0A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者の昼前のインスリン注射(スケール打ち)あり、インスリン係の看護師がその場にいなかった為、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DB3C01762727C25
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日朝から内服開始の薬を処方どおり内服してもらった。その中に以前にはなかったアダラートLが含まれていたが、追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D07699007ECB4F8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2回/週で毎食前・眠前の血糖測定のある患者。深夜帯で血糖測定者の一覧表に朝食前の測定者のチェックを入れた。検温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8B968B2756A5CE5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者のマグミットを当患者の配薬カートへセットしてしまう。翌朝、その患者の薬を準備する際も、充分な確認を行わな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A339DF6808DA1B0
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
数日前よりせん妄出現。裸で歩行したり、ポート針を自己抜去していた。当日もトイレに行かなければならないということ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H844E9EAC6E6E9ECC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、薬がベッドサイドになかったため配薬カートを確認すると本人の薬が入ってなかった。カルテを確認すると手術で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6D1C6E30E4166A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテ掲示板へ輸液の中にインスリンを混注する指示が出された。手術後でもあり、そこへ記載された指示が多数存在...