事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004568FD17E52F8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
口頭指示にてサクシゾン300mgを生食100mlに溶かして点滴と言われミキシングした。投与直前に医師に確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F19E4376A3FB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜ナースにて翌日分の朝の抗がん剤10錠2×1を10錠1×1でセットした。、深夜帯にその内服薬を確認した。朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A773096A640C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0418B144418E4DE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
非装填薬剤を取り揃える際、アドナ10mgであるところ、間違えてアドナ50mgを取り揃えた。監査時も気づかずアド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041906C88E5F44C4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044C9389D0E3FDB6
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
患者の点滴を更新する際に、患者のリストバンドと点滴をPDAで通した。実績が押せておらず未実施のままであった。勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048DC72866429948
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬があり、調剤室で鑑別を行った。問題となった鑑別は次の通りであり、1日3回の薬袋に入っていた。パリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D6A30D9469F943
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前はソルデム3A 200mlの指示であったが、ソルデム3A 500mlを施行。術後の点滴準備の際に気が付いた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D9736EF8C0F70E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
プルセニド錠の処方コメントに、本来は便秘時と入力しなければならない所を、間違って発熱時と入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0573AFF367E623EB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Drが生検をした。それを当事者(介助者)が採取し、A検体としてカセットに入れた。しかし検体...