事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF6146454232B6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0568247984116BA1
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
配膳一覧の出力が１７時を過ぎてしまい出力した。夕食の配膳表と確認し出力した。配膳係より食事が来ていない患者があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0573AFF367E623EB
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Ｄｒが生検をした。それを当事者（介助者）が採取し、Ａ検体としてカセットに入れた。しかし検体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F7CE0CA0520346
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
ＣＦ介助中に医師が生検鉗子で検体を採取し、看護師が検体をろ紙に取り、ホルマリン容器に入れた。容器蓋に検体番号「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0B2E2233DBA413
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
人間ドック後に食事を提供しているが、その米飯の中に髪の毛が入っていた。 ドック受診者が気づき、米飯の交換を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEE419F541B38B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一昨日より持続する鼻出血で来院。主治医診察後、ＡＭＬ再発による血小板値の低下で止血困難と判断。耳鼻科対診となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54C3EC2BF814A472
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がん術後の補助療法としてＬＨ−ＲＨアゴニストを投与していた。最初１ヶ月に１回の投与であったが 患者の利便性を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5704C84CF7B5B225
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緩和ケア外来受診され、嘔気に対してナウゼリン座薬が処方された。嘔気が持続しており、前回処方のナウゼリン座薬を使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5788F6401ADB0452
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＦＤＧ投与にあたり、ＤＭ既往あったためＢＳ測定実施。ＢＳ４６ｍｇ／ｄｌにて他の看護師より医師に報告中に投与ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H877996E4DAED73EE
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者本人より内科受付にサルコートの吸入薬が処方されたが説明書に吸入器が必要と書いてるが吸入器がないとの連絡があ...
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