事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E3213ABBFF3C3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準備時にダイアライザーへ過剰な内圧がかかったために起こったリークで透析開始時、漏血警報が発生。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468478B30A0C0982
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺針に血液回路を接続し、血液ポンプを回したが血液が流れてこなかった。確認すると透析用監視装置NCV-1iの自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E36845937D9D9EB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日９時２４分に透析が開始された。 開始時の手順に問題なし。 透析時間３時間３０分経過したところで静脈圧上昇を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93945939D9A734B6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回路注入予定のエポジン1500の回路注入を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC38D0D272E38DBAC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴台を片付けている最中に、足が引っかかり、点滴棒が転倒し、患者に向かって倒れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8C869452F3938AA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始したが除水開始がされていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2AF57ABEC1664DB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析時、使用する抗凝固剤ナファッタトを使用する患者にヘパリンの準備をしてしまい、その後透析が開始されてしまった...
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