事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004568FD17E52F8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
口頭指示にてサクシゾン300mgを生食100mlに溶かして点滴と言われミキシングした。投与直前に医師に確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF6146454232B6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034BF47B0CC9A510
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「ツムラ八味地黄丸7番」のところ、同じ引き出しにある「ツムラ補中益気湯41番」をうっかり取り違え、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D9736EF8C0F70E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
プルセニド錠の処方コメントに、本来は便秘時と入力しなければならない所を、間違って発熱時と入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0568247984116BA1
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳一覧の出力が17時を過ぎてしまい出力した。夕食の配膳表と確認し出力した。配膳係より食事が来ていない患者があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0573AFF367E623EB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Drが生検をした。それを当事者(介助者)が採取し、A検体としてカセットに入れた。しかし検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06627899B790E679
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の中の「レンドルミンD錠0.25mg 2T/1日1回就寝前 14日分」が薬袋ごとなかったとの連絡が患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0930EA7091C2C632
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「トレドミン錠→トリアゾラム錠」を調剤していました。いずれの薬品も抗精神薬のコーナーにあるため、頭一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A984A79519556AD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
婦人科より、誤って破損された細胞診用のスライドガラス5名分の検査依頼があった。メッセンジャーが搬送中に落下、蓋...