事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C4C8D91F41A44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスミシンが毎食後に内服開始となるが患者が内服を拒否したため、内服の説明し納得するのに時間がかかる。医師より朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AEBD95520EF762
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
オペ開始後、オペを受けているAさんの家族が帰宅してしまった。すぐにそのことを知った担当看護師Bは、オペ担当医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01525D1021D573C4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後2時間おきのバランスチェックをしており、メインを約100ml/hで投与していたが、滴下ミスで2時間の間5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F19E4376A3FB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜ナースにて翌日分の朝の抗がん剤10錠2×1を10錠1×1でセットした。、深夜帯にその内服薬を確認した。朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01905290B706D830
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019E6DE70EEA32C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニンの内服を、1−0−0のところ、1−1−0でセットしていた。プレドニンの残量を確認したところ、1錠不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A773096A640C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028759C94171ACF9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02972CB1D4E16522
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間間違いの事例。右乳癌手術後1日目の患者。朝から飲水開始であり、内服薬も再開予定であった。ジプレキサザイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A14505C6981DE6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の側管点滴(抗生剤)を投与するのを忘れていたところ、他の看護師により19時に発見され、本来の時間よりも3...