事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE07F3272F5C612E7
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部ＣＴ検査のために患者を迎えに行くと延食になっておらず、食事を摂取していたために検査が延期となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED82DFB4E60471C5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のもとに訪室時に胃管チューブがベッド上に置かれたままになっているのを発見する。抑制とミトンが外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1938BE2EAD53C06B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示とは異なった量の抗生剤を投与してしまった。指定の抗生剤は1Vが0．5gである。夕分の抗生剤の指示は生食10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3C34E1586158857
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病がありドパストン散を日中のみ１０時・１２時・１４時・１６時に与薬している患者。 注入薬準備中に前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBEE304BDCFC8FAA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオスリー配合散が処方されていたが、ビオフェルミンを投与してしまった。自分で調剤し自分で監査をしてしまった。病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497CFE5E9FB66E4B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦ徐水５０ｍｌ/ｈで行っているが尿量少なく、前日は［ラシックス３Ａを４時間毎静注]の指示だったが、本日[...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB003AE3E4D92FCA8
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師が上部消化管造影を行ったところ画像で義歯（差し歯）の誤嚥を確認された。喉頭鏡で確認したところ声門前にありマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H858CB6B57A0F1639
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部でマジックで書かれていた一回量の目盛りの印ではなく、元々ボトルについている目盛りを一回量と思い込み少ない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A246C3E402F417
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿蒸留水が無くなったと家人より訴えあり、交換する。翌日、SMIの点検にて生理食塩水が接続されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF30B74DD97DD6FCA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ムコソルバン ウルソの内服薬と翌日検査の前処置(センナシド)を他の患者に投与した
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