事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E199AD20660F567
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来で角膜びらんで感染を疑いベストロン点眼薬が処方された。2日後の再診日で角膜の悪化があったため緊急入院と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFB451E7302B7644
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄異型性症候群による高度好中球減少に伴う肺炎と、心不全憎悪により入院されている患者。現在、内服は看護師が開封...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF56CE38F0565E4EF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスケールの指示あり。血糖値が157mg/dlで指示あるが、施行をしなかった。食事を摂取した後に気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D3010186F800356
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時服用指示のアクトネルの与薬を忘れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ED7E9AF4EAF2A45
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬を内服させずに食事を摂取させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5FAA49753ACB0BD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬のデュロープパッチ(8.4mg)張替えの日であったが、パッチを張替えワゴンに処理が分かるように乗せたままケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B7A4973262BDB03
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前の器具のセッテング時、AC滅菌直後の熱い手術器具が医師に渡され、医師が患者の腹部に落下させ2度の熱傷...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABE2D186A9A9C652
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬として、持参薬と当院処方のベシケアを内服中の患者である。夕食後薬の内服介助を行ったが、ベシケアのみ投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EBA8EBDE9DBDF3F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オペのため数日前からワーファリンを中止している患者で、他の患者と同様に内服のセットがしてあり、持参薬で数個の錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98395FDE5902739E
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外出に出かけた患者の外出確認と給食停止の入力を行い、きちんと外出確認が完了したかどうかを入院患者一覧に戻り、赤...