事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABF0223A6B135756
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後、心カテ後の透析を行っていた。同僚の技士より終了したから消毒に入れるようにといわれ、供給装置を停止した(本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D25A0570D3ADE0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、薬の飲み方を説明時、薬を出し、3錠つながりを1錠ずつ指しながら朝、昼、夕1錠づつ飲むことを説明した。夕方、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6A0E2E8CBADD89A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BDA47C60FFB45B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で初回ケモ患者のレジメンで点滴準備中。1番から3番をワゴンに準備した。1番のカイトリルバッグに2番のコンク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD08B9381D96CAF9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包機で分包された薬剤中、1包だけソラナックス錠0.4mgが割れていた。錠剤分包監査で気がつかずに病棟へ搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9959CF86623272DE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
シェーグレン症候群による両眼の角膜上皮障害のため、点眼加療目的で入院した患者。入院から9日が経過し、自宅では1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7343FC326612663A
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者より「粥でなく、米飯がきている」と訴えあり、調べたところ食事箋入力間違いによるものと判明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07895D2C89B7A500
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに使用するはずだった抗生剤の点滴を患者Bに投与。夜勤への申し送り時、ダブルチェックで間違いに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E087502C01F1E09
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に退院予定の患者の退院時に食後薬と頓用薬を渡す予定だったが、頓用薬の渡し忘れてしまった。12時頃に渡し忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB16DCD73B2EF4288
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症にて即日入院の患者。入院後にヘパリン点滴の指示あり、主治医と一緒にルートキープ施行。輸液ポンプの流...