事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10714772C4272B76
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
IPでステロイドパルス療法後の患者。朝、内服が看護師管理の患者に昨日から始まった朝の内服薬(プレドニン錠8錠と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H128109D738F95CD1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A2E978A285F8E5
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院後絶食であったのに、食事箋の2枚目(栄養科)に絶食の○がつけられておらず、朝食が出され、患者が食べてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72FF45360B4EDD97
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施分のアクチット1V、ガスター1A、パントール1Aの処方において、薬袋の中にガスター1Aではなく、ノイロトロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB26B8B5296D7F1AB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯にCAGから帰室、IABP1:1で駆動。深夜での申し送り時にIABP1:2で駆動していることに気づく。主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A765D5DC988CDA5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォサマックは週1回投与の薬剤であるにもかかわらず、連日処方としてしまいました。薬剤部がその間違いに気付いてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9131BA81B087307D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、血糖測定時、血糖263でスケールにひかかっていた。ダブルチェックをおこなったがスケール併用の指示を見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF78FFE537016BC7C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
治療後も欠食であることを主治医に指示され、欠食である事を患者へは伝えた。しかし、翌朝の朝食のみパソコン上で食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B8547D121CF8CC1
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF5BB49E6B76DC9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管から、夕方分のパズクロスの点滴が施行されていた。その点滴は単独で落下させる為本体のベースとヘパクロンは止め...