事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4120267CF3AE129F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
現在は透析終了時に装置に表示されている「現在除水量」をリセットせずに洗浄モードスイッチをONにしている。この場...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4060F6766CB9F93
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
A病棟患者のレミケードをB病棟患者へ持ってい行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C6555D7097A27AD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で受持ち患者の内服薬の残数を確認していた。グルファスト(食事直前に内服)の残薬が朝、昼、夕食直前と3日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H850DA681185B5E8B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日投与施行予定である注射薬を朝、伝票を通した上でダブルチェックし、詰めて準備していた。しかし既に継続して投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662EDF464BD6CF1E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリンターが調子悪くなり、錠剤調剤部署で処方せんが溜まってしまい応援に入った。調剤時にアーチストとデパケンを取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E36845937D9D9EB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日9時24分に透析が開始された。 開始時の手順に問題なし。 透析時間3時間30分経過したところで静脈圧上昇を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H210CAC21EFBCE315
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット錠(250)2錠分2の処方。本剤は1日1回で、1回の投与量を多くする方が効果が高いと言われている。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5117EEB7232E8B8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタ-T3+スロンノンHI注10mg/2mL 3A を一日2本でキープの指示だったが、滴下速度の調節が出来ず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E51E62891EB642D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
不明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FC73254EF06D39E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の夕方、翌日にサンドスタチンを3V使用すると連絡を受け、卸に発注する。当日の朝に薬剤師が検品した際、1V不...