事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0281ED5B8E63221
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１包化された薬剤で、ラミクタール錠２５ｍｇが朝に４錠分包されるべきところ、３錠しか分包されていなかった。監査者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H683340EEDA9F3FAD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルシン２ｍｇが処方されていたが、誤ってセルシン５ｍｇを取ってしまった。 病棟看護師からの指摘により発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F4BB4F002008B41
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールがあり訪室すると、２３時追加予定の点滴が２０時３０分の時点で空になっていた。１時間に８３ｍｌの滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B8EA2E958B56F16
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害にてＧＩＣＵへ緊急入院となる。意識状態回復し、1週間後精神科へ転科転棟、医療保護入院、個室管理となる。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CEFB644D68F097
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産にて入院しており、分娩部管理であった患者が準夜体で病棟へ戻ってきた。ウテメリン点滴１Ａ５０ｍｌ／Ｈで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H439724C9F722E79B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯にダクチル錠が処方される。誤ってウテメリン錠を払い出してしまう。後日報告を受けた。患者さんは１錠服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CEDF1161093BCBB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時、手術室から帰室した際、帰室時の抗生剤、続いてソルメドを側管点滴する。１７時、準夜受持ち看護師が検温に訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5E29EA4C396FEA5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
結核性髄膜炎疑いで呼吸状態悪く経口挿管していた患者。鎮静目的の為ディプリパン持続投与されていたが、数日後に抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A8ACAFDF8D1DF65
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時頃の遅番勤務中で点滴準備の時、指示簿にはソルデム３Ａ５００ｍＬ＋ビタミンＣ１００ｍｇと書いていたが、実際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0825B20A7274C5BA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日めの夕方より、クラビットが処方され、その日は夕食後に内服し、翌日からは朝食後に内服するよう説明が他のス...
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