事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA399684B2AF97877
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時分のビソルボンシロップ指示出し忘れによる無投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2E4F8952303F7C4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎の患者。虫垂せん刺し、ドレナージ中で、その処置直後。 抗生剤の点滴をつなげに行き、点滴接続。そのとき、ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD70A66ABAB5C00F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器チームから血液チームへ応援に入り、血小板施行時、ポララミン１Ａを静注すべきところ、間違えてポララミン１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB0D075F6B838D48
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Bの患者。退院が確定し、医師より「退院処方はないです」と聞いたことで、内服管理Bであったことを忘れ退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H670E7E7F0CE3C886
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
魚の菜種焼きの、付け合わせの大根の上に髪の毛がのっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H834DA87BE0CDCEC0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時の点眼施行時、ベストロン点眼液の粉末ビンが未開封であることがわかった。前日の１３時から７回/日点眼の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318445AAA24483F5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時〜24時の20ml/ｈで滴下しているＤＩＶで、14時の検温時の点滴確認・調整時は、滴下が一時間程度遅れてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77E5D059245BC858
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日夕方よりパントシンが朝昼夕の３回／日で開始となり、経管栄養前に胃瘻より注入していく予定であった。指示受け看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFBE5AFFD38B6D5E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Bの患者。退院が確定し、医師より「退院処方はないです」と聞いたことで、内服管理Bであったことを忘れ退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BA0B00FDB40866F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時予定のラステットを実施しなかった。19時に前に準夜帯担当看護師により投与された。以降の点滴があったため化...
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