事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABF0223A6B135756
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後、心カテ後の透析を行っていた。同僚の技士より終了したから消毒に入れるようにといわれ、供給装置を停止した(本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10714772C4272B76
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
IPでステロイドパルス療法後の患者。朝、内服が看護師管理の患者に昨日から始まった朝の内服薬(プレドニン錠8錠と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D25A0570D3ADE0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、薬の飲み方を説明時、薬を出し、3錠つながりを1錠ずつ指しながら朝、昼、夕1錠づつ飲むことを説明した。夕方、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H128109D738F95CD1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6A0E2E8CBADD89A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BDA47C60FFB45B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で初回ケモ患者のレジメンで点滴準備中。1番から3番をワゴンに準備した。1番のカイトリルバッグに2番のコンク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E199AD20660F567
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来で角膜びらんで感染を疑いベストロン点眼薬が処方された。2日後の再診日で角膜の悪化があったため緊急入院と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFB451E7302B7644
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄異型性症候群による高度好中球減少に伴う肺炎と、心不全憎悪により入院されている患者。現在、内服は看護師が開封...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD08B9381D96CAF9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包機で分包された薬剤中、1包だけソラナックス錠0.4mgが割れていた。錠剤分包監査で気がつかずに病棟へ搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0281ED5B8E63221
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化された薬剤で、ラミクタール錠25mgが朝に4錠分包されるべきところ、3錠しか分包されていなかった。監査者...