事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D9736EF8C0F70E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
プルセニド錠の処方コメントに、本来は便秘時と入力しなければならない所を、間違って発熱時と入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE78C57E68E61B1
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
翌日分麻薬注射伝票を未使用で返却する予定が当該日分を返却してしまったが、使用済みであったため問題となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B420D01603756CD
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
肺炎・心不全の患者の1日3回実施されている抗生剤のPDA実績未入力を後日発見される。抗生剤は実施されているが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FE79D1CEFDBFD4E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
食品アレルギーにえび、いか等の甲殻類があった患者。夜勤時間帯での入院。夜勤の看護師は情報収集し把握していた。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5478C6CB8B483D57
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
リスペリドンの処方をPDAで確認するときに医師の指示が正確に反映されず、ミスに繋がる可能性が高い。今回事例→A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55E72BC4BE81FABF
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
提出された婦人科頚腟部細胞診について、翌日鏡検後、結果入力する際、判断/結果の項目に陰性と入力するところを上皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6709B25B1916B4E8
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
リスペリドンの処方をPDAで確認するときに医師の指示が正確に反映されず、ミスに繋がる可能性が高い。今回事例→A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC746BFBAD66F1EA2
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
当日、2名の外来患者が受診した。先に来院した患者Aの診療情報提供書を記載した時に、病理所見を参照していた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD31997F404E4845D
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
リスペリドンの処方をPDAで確認するときに医師の指示が正確に反映されず、ミスに繋がる可能性が高い。今回事例→A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAD1D4EEF36B25FF
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来患者の週一回処方のフォサマックを日数変更の際一括変更し、週一回のものも連日で処方された。