事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0578F7758F315AC9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、加湿器回路で人工鼻を使用しているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D376780B7FEFEC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性喉頭蓋炎で緊急入院され、気管内挿管し人工呼吸管理を行った。病状が改善してきたため６日後にに抜管した。呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C73CDADE8397B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日体重増加が多く、通常の4時間透析では除水しきれなかったため、ECUMの指示が追加となった患者が2名いた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38FF72F37AD8BDC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で術後の患者が帰室した。状態が非常に悪く、降圧剤を４種類ポンプで投与していた。帰室時、ＯＰのポンプから病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45353653FAFFAB1A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高気圧酸素療法へ17時出しの予定であった。入室準備は日勤帯の看護師が行っていた。その間、検温をしておこうと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H494E4AFC19C3953B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法リザーバーマスク１５Ｌ吸入中酸素流量計に亀裂が入り割れた 即座に別の流量計と交換した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7A4973262BDB03
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前の器具のセッテング時、AC滅菌直後の熱い手術器具が医師に渡され、医師が患者の腹部に落下させ２度の熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C682DC1778F28D4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時ごろ，脳外科の手術終了後，カウント終了済みの器械受け取り片付けた．器械を洗浄に出し，マイダスレジェンドは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C82869E3D672B21
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF916F2974CEDC71
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の内視鏡下脳腫瘍生検術で、術後の器械カウント一致で器械を洗浄に出した。翌日、中材からデッキクレンメが２本...
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