事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0696E45207AE62D1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管の破損。呼吸器装着中の患者。ラウンドのため訪室し、呼吸器設定を確認後回路を確認する。手にとって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1375B22A83FCB1C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DD4653740AB7AA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
配薬時にＰＤＡを使用していたが、実施登録ができていなかった。胸部大動脈瘤術後、高齢であり薬剤は看護師管理中の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2169DF7D0AB09AEF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に心電図モニターの印刷をし、巡視ごとに心電図の観察をしていた。記録には波形が心房粗動と記録していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB1FDA417F30862
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時セントラルモニターの入床登録をしておらず、入院時のモニター記録・状態悪化のモニター記録のリコールができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CCF7E6F5606ED3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動時の呼吸器チェックを怠ってしまい、加温・加湿器が侵襲モードのまま患者につながってしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H501EA1C49A043F81
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プログラフを輸注ポンプで２ｍｌ／ｈで持続投与している患者。輸注ポンプが作動しているのを確認し、薬液残量の目盛り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75DA092692DCDDD3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マイダスレジェンドを片付ける際に、フィルターをつけたまま滅菌にだした。術前準備時にフィルターがついていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H777EAAA7F40531F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心臓駆動装置を装着患者。担当看護師とＭＥが付き添って検査に行き帰室する。その約２時間後に、圧縮空気と吸引の...
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