事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBEE4A423A00BA4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科用シリンジに薬品を装着する際に、本来外してはいけない所を外してしまい、先を下に落としてしまったため使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55B13974AE12B3F0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クリッピングを実施する際に使用するクリップ鉗子のラチェットの１つが折れて紛失していた。手術中は手洗い看護師は気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H809A66968D807442
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
針付きシリンジを落とし、どこにあるかわからなくなった。上部内視鏡検査の前処置として患者に筋肉注射を実施後穿刺後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H927FC4CDF4A054D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TCCで挿入されたと思われるCVCに、ミオコールが接続され、術後ICUへ入室した。ニトロールへ変更の指示にて薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H957DB6976DA2F18A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示薬のサンドスタチンと生食をダブルチェックし、インフューザーポンプに注入していたら中のバルーンが破裂した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C82869E3D672B21
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC38D0D272E38DBAC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴台を片付けている最中に、足が引っかかり、点滴棒が転倒し、患者に向かって倒れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4288C0A93D3EB2B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ留置中、突然ヘリウムガスリークアラームが鳴り、ＩＡＢＰの作動が３０秒程度停止する。意識レベルの変動、血...
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