事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF6146454232B6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液供給装置の突然のパワーダウンにより透析液の供給ができなくなり、透析液の供給を受けている透析装置での透析続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C52A952FB821EE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0696E45207AE62D1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管の破損。呼吸器装着中の患者。ラウンドのため訪室し、呼吸器設定を確認後回路を確認する。手にとって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9B99BE1C6DD08D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリントアウトされた心エコーの結果用紙が、エコーの機械に残されたままになっているのを、機械を片付けている時に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1725C14A5C05F7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝７時点滴交換に訪室した他の看護師が、Ｏ２ ８０％ ５Ｌで投与されていることに気付き報告を受け、指示通りに４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A1D29EE349C091
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D497F7939887ADC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET/CT装置の故障により検査が実施できなかった。1例目の患者にPET用薬剤を投与して検査を行ったところ、C...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2169DF7D0AB09AEF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に心電図モニターの印刷をし、巡視ごとに心電図の観察をしていた。記録には波形が心房粗動と記録していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22701A70DCF7972D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命の外回り介助についていた際、患者に使用する業者器械のスクリューを開け、執刀医に渡して一度患者に使用した。術...
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