事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A059C0CF288527
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院処方で当該の散剤を手順どおりに調製したが、分包機の不備のため、当該患者の氏名が薬包に印字されずに異なる患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C73CDADE8397B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日体重増加が多く、通常の4時間透析では除水しきれなかったため、ECUMの指示が追加となった患者が2名いた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1BFB04C7A3F3F0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールがあり、訪室すると、ＤＰＡＰのアラームがなっている。また、ＳｐＯ２値８０代後半に低下している。回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4120267CF3AE129F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
現在は透析終了時に装置に表示されている「現在除水量」をリセットせずに洗浄モードスイッチをONにしている。この場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1D04BCDE93DC76F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｎ−ＤＰＡＰ装着患者がＩＣＵより帰室し、帰室後もＩＣＵにて使用していた機器・回路を装着する為、部屋にて帰室時に...
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