事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004786264E6D25DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ｍｌ/hと思い込み設定した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D376780B7FEFEC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性喉頭蓋炎で緊急入院され、気管内挿管し人工呼吸管理を行った。病状が改善してきたため６日後にに抜管した。呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBEE4A423A00BA4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科用シリンジに薬品を装着する際に、本来外してはいけない所を外してしまい、先を下に落としてしまったため使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C73CDADE8397B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日体重増加が多く、通常の4時間透析では除水しきれなかったため、ECUMの指示が追加となった患者が2名いた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E0DF6F51265D1D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日静脈内鎮静法を用いて入院下埋伏歯一括抜歯中であった。 左上の親知らずの抜歯時に根を探索するとき歯科用の探針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55B13974AE12B3F0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クリッピングを実施する際に使用するクリップ鉗子のラチェットの１つが折れて紛失していた。手術中は手洗い看護師は気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FFBE2A1DA29C6C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後１時間より多呼吸認められ、医師指示あり保育器収容し酸素吸入３０％で経過観察していた。生後６時間後には呼吸状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6211158EA33392B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中は28%6Lトラキマスク、夜間人工呼吸器を装着している患者。0時に人工呼吸器へ変更するため、他看護師と人工...
▲
page
top