事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F6E26543601884
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人看護師が担当していた患者の持続的血液濾過装置を管理していた。3時間毎にチェックリストで装置の観察（回路のは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E3213ABBFF3C3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準備時にダイアライザーへ過剰な内圧がかかったために起こったリークで透析開始時、漏血警報が発生。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FFBE2A1DA29C6C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後１時間より多呼吸認められ、医師指示あり保育器収容し酸素吸入３０％で経過観察していた。生後６時間後には呼吸状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H629EAEF897E73537
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務であった。理学療法士がリハビリを終えた患者を連れて部屋に戻ってきた。理学療法士から「酸素のグリーンチュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78AC4FA0B8B87775
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急心臓カテーテル検査となり、ＥＲから検査室に移送する。検査室で酸素ボンベからつなぎ替える際に酸素が流れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8185D96AC089B7B2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が装着している輸液ポンプが付いた点滴棒を倒してしまい、輸液ポンプカバーが開いてしまう。即、病棟看護師に連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADC5B0348ED8B75C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手洗い後、マイクロマックスの定数確認し、接続しようとしたところ医師にシーツを渡すよう頼まれたので、渡そうとして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB072F959BDAA53C4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し、人工呼吸管理中の患者であった。１１時着でＣＴに出棟し、１１時２０分頃帰室する。帰室と同時に人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAA5D15F32AEE646
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＤＡを使用せずに点滴の更新を行おうとした。患者よりナースコールがあり、急いでシリンジに麻薬のフェンタニルを準...
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