事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1725C14A5C05F7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝７時点滴交換に訪室した他の看護師が、Ｏ２ ８０％ ５Ｌで投与されていることに気付き報告を受け、指示通りに４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A1D29EE349C091
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A5F43B0EDA35193
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝酸素中止の指示があったが日勤で朝止めるのを忘れたためそのまま投与してしまった。申し送り時に準夜看護師に指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D229B28F77914FF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用中で注射薬がなくなったため、新しく詰め替え切り替え時、テルモのシリンジポンプにトップの注射シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F2559B2D6AB6FD5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
三方活栓が開いていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33544660C33A00B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全の増悪による腎不全により、ハートセンターへ入室しＣＨＤＦ施行。間歇的透析へ移行可能となり、病棟へ転棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38FF72F37AD8BDC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で術後の患者が帰室した。状態が非常に悪く、降圧剤を４種類ポンプで投与していた。帰室時、ＯＰのポンプから病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1BFB04C7A3F3F0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールがあり、訪室すると、ＤＰＡＰのアラームがなっている。また、ＳｐＯ２値８０代後半に低下している。回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CCF7E6F5606ED3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動時の呼吸器チェックを怠ってしまい、加温・加湿器が侵襲モードのまま患者につながってしまっていた。
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