事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041906C88E5F44C4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E3213ABBFF3C3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準備時にダイアライザーへ過剰な内圧がかかったために起こったリークで透析開始時、漏血警報が発生。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5BDF1C5C3A508D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成の手術中にサージエアトームを使用していた．アタッチメントとコードを接続した際に試運転することを忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H618E35E9B3FA571D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０ｍＬから５ｍＬに輸液流量変更指示があり、微量なため輸液ポンプからシリンジポンプへメイン輸液を変更。一時間後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A0C2DD1A47BA11C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後器械カウントの際、吸引シカンが足りないことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA482EF14E1B9C312
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9041AC7CAC951B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AAA術後３日目、CHDF中であり13時に回収予定であった。右内径BA使用、首の向きにより脱血アラーム頻回であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAACEE3DA956C1122
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯でNPPV装着の指示あり、主治医・呼吸器内科医師により設定入力・マスクフィットまで行われた。その後看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD9432B751D4D51C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後患者の体位を骨盤高位に変更。器械台に砕石位の足台が引っかかっていることに気づかず器械台が倒れ手術器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF916F2974CEDC71
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の内視鏡下脳腫瘍生検術で、術後の器械カウント一致で器械を洗浄に出した。翌日、中材からデッキクレンメが２本...
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