事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E793753853CFA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より２５mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師２人で相談...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2169DF7D0AB09AEF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に心電図モニターの印刷をし、巡視ごとに心電図の観察をしていた。記録には波形が心房粗動と記録していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C73CDADE8397B0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日体重増加が多く、通常の4時間透析では除水しきれなかったため、ECUMの指示が追加となった患者が2名いた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CCF7E6F5606ED3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動時の呼吸器チェックを怠ってしまい、加温・加湿器が侵襲モードのまま患者につながってしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7A4973262BDB03
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前の器具のセッテング時、AC滅菌直後の熱い手術器具が医師に渡され、医師が患者の腹部に落下させ２度の熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H545980EF0A6806C0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DFPP（二重ろ過法）交換を11;25分に開始して、1３：００分に血漿の注入量が少なく二次膜圧上昇の為二次膜を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H584C8E53B8DE5F37
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急車で緊急搬送された、心配停止後の（救急車内の蘇生術で心拍は再開、未挿管であるが気道と血管を確保した状態で到...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H629EAEF897E73537
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務であった。理学療法士がリハビリを終えた患者を連れて部屋に戻ってきた。理学療法士から「酸素のグリーンチュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8002A193FBE6B1E9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOLEPのOP時にレーザーの不具合あり。代替機に交換し、運転した所、電力のブレーカーが落ちて約20分OPが中...
▲
page
top