事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004786264E6D25DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ｍｌ/hと思い込み設定した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04543327737E8AF3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンコール二件目が手術一覧表では１０時となっており、患者がこの時間に来るものだと思い込んでいて、１０時まで他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1375B22A83FCB1C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D229B28F77914FF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用中で注射薬がなくなったため、新しく詰め替え切り替え時、テルモのシリンジポンプにトップの注射シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3156DA2862432E84
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し、人工呼吸器使用中の患者。日勤帯でＣＶ挿入時、Ｏ２が３０％から６０％へと変更されていた。医師が一時的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38FF72F37AD8BDC2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で術後の患者が帰室した。状態が非常に悪く、降圧剤を４種類ポンプで投与していた。帰室時、ＯＰのポンプから病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1BFB04C7A3F3F0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールがあり、訪室すると、ＤＰＡＰのアラームがなっている。また、ＳｐＯ２値８０代後半に低下している。回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB1FDA417F30862
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時セントラルモニターの入床登録をしておらず、入院時のモニター記録・状態悪化のモニター記録のリコールができな...
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