事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004786264E6D25DD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ml/hと思い込み設定した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0598199562BD31F4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
卵巣腫瘍摘出術後にて全身清拭施行のため、弾性ソックスを脱がせ、皮膚観察行う。その時両足腓骨部分の内出血の痕跡認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C52A952FB821EE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CAB54014EEFC29
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ディールームにて輸液ポンプが倒れていると他の患児から報告を受けた。見に行くと転倒した輸液ポンプの側に3歳の患児...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1375B22A83FCB1C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A1D29EE349C091
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BiPAP Visionの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28DD711DC3E70985
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、SpO2が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D229B28F77914FF
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用中で注射薬がなくなったため、新しく詰め替え切り替え時、テルモのシリンジポンプにトップの注射シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30E7BF639B290A24
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定を確認するためにセレクトボタンを押した後、ウォータートラップに水が貯留していたため外して捨てた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34F54647AD86B4D9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリのため訪室。訓練前にバイタルチェックと酸素流量の確認を行ったところ、フローメーターが「0」を示しカヌラ...