事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B676D85DB120E6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダウン症疑い、ＶＳＤの児。ＳｐＯ２低迷にて酸素投与開始していた。４日後、深夜勤務者とＦｉＯ２１００％１リットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CCF7E6F5606ED3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動時の呼吸器チェックを怠ってしまい、加温・加湿器が侵襲モードのまま患者につながってしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BEAC3C01E590E83
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新しい入院に備え、２台のクベースの位置を移動させようとした。移動させるために１台目のクベースの電源を切った。複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA60716D7556AFFBC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は睡眠時に呼吸器を使用していた。朝４時半、児が目覚めぐずりだしたので呼吸器を止め人工鼻に交換した。５時半前後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC7C7B6065E269BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胎児仮死。低出生体重児。ＰＩダブルルーメン挿入中。２０時頃、ＰＩメインルートのアラームが鳴った。シリンジポンプ...
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