事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A1D29EE349C091
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎの回路のバクテリアフィルターとの接続部に亀裂を発見する。回路を交換し、当直医師に報告。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F6E26543601884
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人看護師が担当していた患者の持続的血液濾過装置を管理していた。3時間毎にチェックリストで装置の観察（回路のは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB1FDA417F30862
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時セントラルモニターの入床登録をしておらず、入院時のモニター記録・状態悪化のモニター記録のリコールができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B60DA003B6DE32D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スワンガンツカテーテルのＲＡラインの側管からメインと補液を投与していた。ＲＡＰを測定する際はメインと補液を止め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB072F959BDAA53C4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し、人工呼吸管理中の患者であった。１１時着でＣＴに出棟し、１１時２０分頃帰室する。帰室と同時に人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB26B8B5296D7F1AB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯にＣＡＧから帰室、ＩＡＢＰ１：１で駆動。深夜での申し送り時にＩＡＢＰ１：２で駆動していることに気づく。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4288C0A93D3EB2B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ留置中、突然ヘリウムガスリークアラームが鳴り、ＩＡＢＰの作動が３０秒程度停止する。意識レベルの変動、血...
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