事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D376780B7FEFEC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性喉頭蓋炎で緊急入院され、気管内挿管し人工呼吸管理を行った。病状が改善してきたため６日後にに抜管した。呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D60B6F67F7A090A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時、胸腔ドレーンの低圧持続吸引器の電源がOFFになっていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DD711DC3E70985
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体動により人工呼吸器が外れ、ＳｐＯ２が低下し、同時に血圧も低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D489513A323F2D2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の看護師により、Ａラインの加圧バッククレンメが閉じていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7010F31EB6AE83F9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ後ＰＣＰＳ、ＩＡＢＰ、ＣＨＤＦ挿入中の患者。検温時、ＰＣＰＳ駆動中(加温設定36．5℃)にも関わらず体温...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H777EAAA7F40531F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心臓駆動装置を装着患者。担当看護師とＭＥが付き添って検査に行き帰室する。その約２時間後に、圧縮空気と吸引の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E238D5147E97232
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続血液濾過透析中、食事摂取のためにベット上で座位になった。脱血不良となり、持続血液濾過透析を一時中止した。脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA85C1B3CBFEF74D8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時ＮＧ抜去時、酸素３Ｌマスクから２Ｌカヌラへ指示あり。カヌラに変更し経過表にもカヌラ２Ｌと記録した。翌日１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAACEE3DA956C1122
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯でNPPV装着の指示あり、主治医・呼吸器内科医師により設定入力・マスクフィットまで行われた。その後看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABBDFB4CD79961BE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴スタンドに輸液ポンプ１台、シリンジポンプ２台を設置しみぎ手末梢ルートに接続されていた。その点滴スタンドを ...
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