事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBEE4A423A00BA4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科用シリンジに薬品を装着する際に、本来外してはいけない所を外してしまい、先を下に落としてしまったため使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED21250AAA47051
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
業者の器械をウォッシャーで洗浄したあと器械のコーティングが剥がれた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B523F56C0AF2AD7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術受け持ち看護師が2件目の本手術の準備がない事に気付き、急きょ滅菌済みであった別の器械で準備し手術に対応した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CE053D86CD913D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管手術の緊急手術時、病棟からは患者の身長・体重などの情報はなかった。パソコン上で身長・体重を確認し体重６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304F7E2F79A8642F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科クリッピング術の外回りに付いた。麻酔導入、患者が入眠し麻酔科研修医がマスク換気しようとしたところ麻酔器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EFD964F10643F3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器始業点検を行った後、ソーダライムの交換が必要なことに気づき、交換を行った。この際、設置が不適切だったにも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5BDF1C5C3A508D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成の手術中にサージエアトームを使用していた．アタッチメントとコードを接続した際に試運転することを忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4004E4662ABE5B64
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の術前チェックのため、二酸化炭素吸収装置のパルブをチェックし、元通りに戻したと思っていたが、バルブが開い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H417FD52D04B9DC8B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後に整形外科医師より１４時から他院で行う手術に、手術で使用した借用の器械の一部（ケリソンパンチ各種・吸引嘴...
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