事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004786264E6D25DD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時、準夜看護師訪室時、ラインの逆血があったため電源を止め生食で流した。再開時に14ml/hと思い込み設定した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028759C94171ACF9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0375281F147B46BB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0578F7758F315AC9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、加湿器回路で人工鼻を使用しているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0598199562BD31F4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
卵巣腫瘍摘出術後にて全身清拭施行のため、弾性ソックスを脱がせ、皮膚観察行う。その時両足腓骨部分の内出血の痕跡認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C52A952FB821EE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0696E45207AE62D1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管の破損。呼吸器装着中の患者。ラウンドのため訪室し、呼吸器設定を確認後回路を確認する。手にとって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0E675DA7FEA695
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時30分、訪室時に輸液ポンプ確認するとトップのポンプに対し、テルモの輸液セットを使用しているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1725C14A5C05F7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝7時点滴交換に訪室した他の看護師が、O2 80% 5Lで投与されていることに気付き報告を受け、指示通りに40...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1375B22A83FCB1C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事