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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E793753853CFA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より25mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師2人で相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE7A7C59DBDF743
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧70台の患者に医師よりドパミン5ml/H 開始の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FD8291420E0698B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧70台の患者に医師よりドパミン5ml/H 開始の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8EB5D539B3BD78D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量と積算量の設定を逆にしてしまった。血圧70台の患者に医師よりドパミン5ml/H 開始の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC10FA5B405180CF3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅酸素を3.5Lで使用中の患者さんへ、診察終了まで処置室の酸素ボンベを貸し出す目的で、酸素ボンベの残量を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE649682783E26277
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVポートからグロベニンを投与している患児の家族から、点滴終了予定時刻の15時に、点滴が減っていないと申し出が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEECE5B6EB5AF5012
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口腔外科診療室サプライ内の使用器具の分別のため,それぞれ容器を設置しているが,曲針が付いたままの持針器が入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA61D8FEA0F3A3E8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師の指示した酸素流量の設定間違い。救急車で来院された患者が、酸素3L流量していたが、SAT値の低下を認めたた...