事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D17B5E64F06EE7
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(1)日勤帯で夕食の配膳一覧を定期の時間に出し忘れていたため、配膳係りが来てから出した。(2)カルテでワークシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DC85C05C7D9607
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者のCT検査が終了し、延食を食養部に取りに行った後、温めずに凍ったまま配膳した。患者が凍ったおにぎりを食べて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E9A5520CD3D4AA
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師の調乳指示が40ml/回であるが、指示を見落とし30ml/回しか児に与えなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435F9FA92D3055D2
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食材に異物混入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47D2ACADCFDB0F6F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日頭部外傷で入院。既往に脳挫傷あり、ほぼ寝たきりで食事は全介助で軟らかいものを食べていた。前日の夕に定期の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73C57A8D432A139D
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食札作成時電子システムが稼働しなかったので、手書きで食札を作成した。その際、「きざみ」食の記載を忘れた為に、刻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9DBC70EA9BAECD2
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同姓患者の入院があると言うことを知らなかったため、名字のに確認して配膳をした。患者から配膳の上にある薬は自分で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB003AE3E4D92FCA8
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
医師が上部消化管造影を行ったところ画像で義歯(差し歯)の誤嚥を確認された。喉頭鏡で確認したところ声門前にありマ...