事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H275B79E0A0B0135D
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝より間歇的に導尿を行っていた。最終、翌日の夜勤者が6時50分に導尿を実施し、日勤帯では膀胱留置カテーテルを留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H290C35D081210E48
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食のブドウの房から虫が出てきたと患者〜報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F417BFEFA531458
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術前処置のため繊維コントロール食を摂取予定であった。食堂にて食事を摂取している。同姓の他患者が患者の食事を摂取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47D2ACADCFDB0F6F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日頭部外傷で入院。既往に脳挫傷あり、ほぼ寝たきりで食事は全介助で軟らかいものを食べていた。前日の夕に定期の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A1261C4A29445B8
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の食事摂取についてのカンファレンス中、並食を吸い込むように摂取しているのはおかしいという意見が出た。食事内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7254594B68B83C0E
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
八宝菜の中に虫の足のようなものが混入していた。調理・盛り付け作業中異物混入に気づかず患者に配膳された。食事中の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73C57A8D432A139D
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食札作成時電子システムが稼働しなかったので、手書きで食札を作成した。その際、「きざみ」食の記載を忘れた為に、刻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7692BB1F3A33219C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
身体拘束中の患者の上肢拘束帯が外れて、身体の自由が利くようになりベッド柵に頭が挟まっていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C7BB32A65BD6559
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時、食事配膳時、名字が類似しいる患者がおり。配膳時、患者の氏名は言っていたが食事プレートまではしっかり観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D2A3337DFC831C0
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
生後1日目の新生児。14時35分が最終授乳と、日勤スタッフより申し送りを受けていた。17時半頃が予定授乳時間で...