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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5230553D633DD
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食の配膳時、食札に納豆禁止とあったが見落として患者に納豆を配膳してしまった。患者自身で禁止食品と認識していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0812D3BB76C29C7F
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アレルギー食摂取中の患者の配膳に、アレルゲン物質である「ごま」が混入していた。配膳時に気付き交換したため患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D660595F9F0D790
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本日RFAであり、12時40分に飲水可・14時40分に食事可・安静解除予定であった。治療から帰室後オリエンテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E042BB9566246FB
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
カニアレルギーだが昼食にカニの食材が入っているようなので確認して欲しいと患者経由で病棟看護師から給食現場に連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188FE01ECF26240B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
統合失調症の個室隔離患者で、当日電気けいれん療法の予定のため絶飲食指示が出ていた。看護師が、テレビモニターでお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DC85C05C7D9607
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者のCT検査が終了し、延食を食養部に取りに行った後、温めずに凍ったまま配膳した。患者が凍ったおにぎりを食べて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190950336D545058
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午後透析だったが、昼が延食になっていたことに気づかず延食が来てから気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190E9CD2B148F57B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
腎不全で人工透析している患者。 食事を配膳する前に名前を確認しその上にエプロンを置いたつもりが、隣の人の食事の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B76BC40187BD4A8
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者がご飯の量が違うことに気づき、看護師に連絡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC431B930CFC14C
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食配膳時、食札名と誕生日カードの氏名が異なることに気づいた看護助手から栄養課へ電話が来た。確認すると、誕生日...