事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0573AFF367E623EB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
大腸カメラを施行中、Drが生検をした。それを当事者(介助者)が採取し、A検体としてカセットに入れた。しかし検体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077288DA715208D2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
術中迅速細胞検査の際、染色液を濾過せずに染色を行ったためにコンタミネーションが発生した可能性が高い事例。実施者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F7CE0CA0520346
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CF介助中に医師が生検鉗子で検体を採取し、看護師が検体をろ紙に取り、ホルマリン容器に入れた。容器蓋に検体番号「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B226668556EEFBB
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
準夜勤帯で膣培養検体採取したが翌日提出忘れており、2日後日勤に発見された。患者は検査2日後退院。検体は4日後提...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5FC03D0AC454E3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理医は、外科医Aが持参した患者Bの大腸の切り出しを行った。その3日後、外科医Cが、切り出し後の真空パックされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23457877C309CF88
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
昼前に上肢血管造影CT検査の予定だったが、検査時間が遅れ、検査前に患者が昼食を摂取した。 患者には、検査がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A5E129E413449E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
絶食をしないで糖負荷試験を行い3時間後に絶食していないことが発覚し検査中止となった。内科処置室で当事者3看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35EF823B35C7B14C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
転移リンパ節の診断結果が入れ違って報告された。病理報告書を読み直していて気がついた。 提出医がリンパ節を「1,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67C817420CDA25BD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
午前中に患者Aの組織を手術室で採取し、その場で患者名と病棟名、組織数を記入し病棟へ持ち帰った。午後、患者Bの組...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9708C3D77A34275A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
前立腺より10ヵ所組織採取された。それぞれをホルマリン容器に入れ検査室に提出したところ、1個の容器に組織が見当...