事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077288DA715208D2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
術中迅速細胞検査の際、染色液を濾過せずに染色を行ったためにコンタミネーションが発生した可能性が高い事例。実施者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A984A79519556AD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
婦人科より、誤って破損された細胞診用のスライドガラス5名分の検査依頼があった。メッセンジャーが搬送中に落下、蓋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AF68AE8A8DC19C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血流シンチの為朝延食であり、オーバーテーブルに延食札、検査表が置いてあった。消灯時、起床時にも本人に対して説明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F7CE0CA0520346
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CF介助中に医師が生検鉗子で検体を採取し、看護師が検体をろ紙に取り、ホルマリン容器に入れた。容器蓋に検体番号「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA8F150EE60426F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・腹部エコーが入っていたが、朝欠食にするのを忘れ、患者に食事を出してしまった。(前日の夕食より食事開始となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5FC03D0AC454E3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理医は、外科医Aが持参した患者Bの大腸の切り出しを行った。その3日後、外科医Cが、切り出し後の真空パックされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF8C3C4EC654370
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
陽性例(病理医が診断した症例)を間違え細胞診クラス分類をclass2(陰性)と入力してしまい送信しました。すぐ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F03C35E19FD940A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
生検の指示が診察医から処置担当医に出された。指示のマーキングされた2箇所に局所麻酔がなされ、痛みがないことを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223FF901CEE20798
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aを検査して、免疫染色の施行を決定した。その後オーダーの入力したが、患者Aの画面を閉じなかった。次の患者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23457877C309CF88
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
昼前に上肢血管造影CT検査の予定だったが、検査時間が遅れ、検査前に患者が昼食を摂取した。 患者には、検査がある...