事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEC59248474271F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全術後、肺炎が悪化した透析患者。ＩＡＢＰ、ＰＣＰＳ挿入中でＣＨＦも継続中であった。ＰＣＰＳのＥＣＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143F17220E36112E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテルを留置している患者の清拭を行った際、下着にチューブが絡んでいたため、各々のルートをクレンメで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EBCEF59CA2EB28C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器手術の際、ドレーン挿入を行い、メラサキュームに接続したが、作動確認、接続確認などを外回り看護師とダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA7FD505E68E98A2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
OP後アプコラインより血ガス採血をしようとするも、ロック付き注射器がついていなかったため、接続しようとしたら、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED82DFB4E60471C5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のもとに訪室時に胃管チューブがベッド上に置かれたままになっているのを発見する。抑制とミトンが外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5E29EA4C396FEA5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
結核性髄膜炎疑いで呼吸状態悪く経口挿管していた患者。鎮静目的の為ディプリパン持続投与されていたが、数日後に抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF38851A4EE74238
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症あり、入院時よりライントラブル予防のため上肢抑制、ミトン装着継続していたが、胃管自己抜去あり。当日も両上...
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