事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06627899B790E679
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の中の「レンドルミンＤ錠０．２５ｍｇ ２Ｔ／１日１回就寝前 １４日分」が薬袋ごとなかったとの連絡が患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3E53CB5DCF155
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時追加の点滴交換の際に、ＰＤＡにて認証実施を行わずに投与してしまった。次の勤務者のカルテチェックにより気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16934A7AFD4A4F2E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕指示のあったヘルベッサーＲカプセルを、脱カプセルした後にさらに徐放顆粒も乳鉢にて粉砕してしまった。病棟に交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1900C09D05A4E96E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリン１万単位＋生食４０ｍｌを４ｍｌ／Ｈで投与中。シャワー浴の際に点滴を外しロックにした。約２０分後シャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB0CB9E3028FCF2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：４５頃本体であるソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを６０ｍｌ／ｈの速度で追加し退室した．８：４０にナースコールがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222666EF40D044C9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時に手術から帰室し、点滴交換した。１９時までの点滴静注を施行中であり、１５時の時点で点滴が遅れていたため落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE9D0D3BC836C51
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日の尿量が５００ml/日と少ない為、ラシックス１Aの指示あり。11時頃静注施行した。 14時転棟予定の為13...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C78D83FDF1B7B74
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時追加のポタコールＲ５００ｍｌが６３ｍｌ／Ｈで持続点滴中であった。前勤務者より、点滴は手背にあり落ちムラがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34BF7718017CBD53
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬剤の１日服薬量を各薬剤を１日１錠とするところを前回の処方をコピーしたため、２錠にしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DD7407AA431B77
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎疑いにて救急外来を受診した患者にＰＴＣＣＤ挿入をすることになり、担当医師から前投薬としてソセゴン０．５Ａ...
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