事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01905290B706D830
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理当直夜勤中の死亡された患者の点滴処理を6時半頃行った。病棟ナースが清拭を行っていたので、モニターや点滴台(...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025A59BF0961E200
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を準備中、１日分内服が足りないことに気づく。残数チェック表で確認するが、残数と日付の確認ができておらず重複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074E0801BA45E18E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍｌ＋ソルダクトン１Ａ の所を生食２０ｍｌ＋ファモスタジン１Ａを間違えて病棟に払い出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095C59C81272A632
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虚血性大腸炎で緊急CFになった患者患者の点滴がなくなったので医師に報告。 医師より「入院時１本目のものをつない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11007044EDF90CDE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３日前に処方になり、２日前から服薬開始したエピレナートシロップの薬ラベルが６ｍｌになっていたが、薬を確認するた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B3FF9D6D0A04B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3日間の指示の初日、同意書は無かったが、医師より家人への説明は済んでいるものと思い込み、医師へ確認せず実施。実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133C68A09F8CCA82
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤に出勤した看護師が看護師つの机上に置いた看護日誌の下から、朝投薬分のナボロン錠を発見。与薬忘れに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0AE44ACDD3AFC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が眠らず、再三室内で喫煙をしようとする行為が見られたので、不眠時のマイスリーを予薬しようとした。患者は「さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D691D239FD437BC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の内服を続行していたが、手術のため内服中止の指示を受け中止した。手術後、内服再開の指示を受けカーデックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261EAB6E379579A0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
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