事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE75CC5DCBE81D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時に追加する点滴の準備を１時にした。注射箋を確認するとき、指示はソリタT１であったがソリタT３を準備した。４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03020A515137B33D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三活の向きが反対になっており、新しく更新するイノバンがいっていなかった。 医師がちょうど訪室しており、ダブル更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048DC72866429948
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬があり、調剤室で鑑別を行った。問題となった鑑別は次の通りであり、１日３回の薬袋に入っていた。パリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D6A30D9469F943
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前はソルデム3A ２００ｍｌの指示であったが、ソルデム3A 500mｌを施行。術後の点滴準備の際に気が付いた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06428993F5C49070
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水で持続点滴中の患者。約3時間で点滴９００ｍｌ注入（予定では８４ｍｌ/H）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06627899B790E679
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の中の「レンドルミンＤ錠０．２５ｍｇ ２Ｔ／１日１回就寝前 １４日分」が薬袋ごとなかったとの連絡が患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091362058E9A0601
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈点滴のメイン流量が誤っている 本日からハイカリック３号２本に変更になっているがメイン流量１時間４２ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D553B2DCC9040DA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の薬を配っていたところ、本人から「Ａ内科からもらっていた薬が無くなる。ここで出してもらえると聞いて出してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1A3F776718F716
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より５日間フロセミド内服の指示あり。２日分緊急処方で内服薬が病棟に届いた。看護師ＡとＢ二人でダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10069E6A8A8EF0D0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後透析等を実施していた患者にヘパリンアレルギーが疑われ、ヘパリン禁止となっていた。ブラッドアクセスをロックす...
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