事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0886E655B534E9CE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
継続処方であるノイロトロピン4T2×14日分が処方された。患者は自己管理であったため、渡しに行き残薬を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B761CD430FDD865
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服を夕食後に服用した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100FDCC121007CB8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食配膳時間帯が休憩中であり、昼食前薬のある患者に、内服させずに、また、申し送りをせずに休憩に行き、他のスタッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10EF18F6F0397F91
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認時「寝る前の薬がない」と訴えあり。ベッド上、床頭台の棚、他の薬の袋の中を探すが見つからない。前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A194C066B2CD5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬している患者の薬箱を朝回収すると、夕食前のベイスンが服用されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B6FA0DC1A1B5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デイルームにて夕食摂取後、廊下で当患者と会話。「今、薬を飲んだよ。水を汲みに行く。」と言い、手にコップを持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0AE44ACDD3AFC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が眠らず、再三室内で喫煙をしようとする行為が見られたので、不眠時のマイスリーを予薬しようとした。患者は「さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22CA5D1C188A633D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝８時 配膳時 床灯台の上にある内服を手渡そうと見ると、前日の夕食後の内服が残っており、朝食後の内服がなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D7BFC345267FF6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日分セットした内服薬を本人の部屋へ設置していた。夕方別件で訪室下さい、翌日の朝食後の内服を服用していることが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2794DBB7FC10CD65
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴。予定より8時間早く注入されていた （点滴開始8時間で、16時間後の輸液が注入されていた）
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