事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BC69A61AE82A9E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定センサーの種類の間違いオーダ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3896FBDCB90A754D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者を食堂へ移動させる時、車いすに薬をかけ移動。同じく、歩行で食堂まで移動させた患者の内服薬も車いすの反対側に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69EF4DCAD29A95B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Nsステーション内のホワイトボードのマグネット入れの中から、ワーファリン１錠が入った配薬袋と、配薬袋に入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A62604C83EA48E6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：４０ 患者よりナースコールあり、「トイレに行って帰ってきたら痛くなっててね。」と点滴刺入部痛を訴える。刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEA024BD97CF6E81
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
へパリン5000単位２Ａ+生食250ml持続点滴を時間11ml／ｈで施行しなければいけなかったが、生食を500...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3C7058BF1EF7939
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時、１階処置室でリザーバー挿入患者のヘパリンＮａロック100単位処置時、２階処置室から応援に来ていた看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD586AB83D2F8C0BB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプ３台、シリンジポンプ２台を使用していた。13時30分、ヘパリンを５ｍｌ/h〜７ｍｌ/hに増量指示がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE904A1058255FAF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で入院中の患者に下痢があるため、ラックビー2g×3回／日（毎食2袋ずつ）の指示が出ていた。6日後配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAF651C0A3C49CF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴施行中。留置針挿入部に腫脹・発赤あり。アクリノール湿布で改善
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