事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C77B6FA0DC1A1B5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デイルームにて夕食摂取後、廊下で当患者と会話。「今、薬を飲んだよ。水を汲みに行く。」と言い、手にコップを持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0AE44ACDD3AFC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が眠らず、再三室内で喫煙をしようとする行為が見られたので、不眠時のマイスリーを予薬しようとした。患者は「さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H551D9E6CA6B5E9C0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部注射室のピッキングマシンのピックミスによる注射薬（アデホスL）の破損を気づかずに監査を通してしまった。実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B2086469F97969E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞がんにてTACE施行。既往にDMあり内分泌内科の指示にてHRを定期で処置していた。本日の入力が朝のみの入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F1635CF0E7DCAEE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤勤務者へ交代、担当看護師がＡＭ９時頃訪室し留置物などの確認を行っている際にベッド上（患者の右上肢付近）に白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6047863722E8ADD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A患者のビーフリード1000mlとヴィーンD500mlを混入する所を間違えて、B患者のビーフリード他の点滴に混...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9EAFE182C2D6DE8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左右両方にルートがあった。左上肢からは、メイン右上肢からヴーンＦ500ｍｌの側管より、ペルジピン2.0ｍｌ／ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3D55770AC0A10B4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一週間分を薬箱にいれ日付け、時間を記入し配薬してあり、その都度服用確認を行っていた。 ２０時訪室時、夕分の薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9C4726E156B1620
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１時に深夜看護師が巡視時、０時からＫＮ３号輸液がつながるところ、６時からのソリタＴ１号が施行されているのに気づ...
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