事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C20BF07E855BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者(1)の本日の受け持ち患者であった。左肘関節近くに末梢ラインが確保されていた。当日はパクリタキセル・カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274B8C6FA8D23E70
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H376F972078061D6A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の1包化された薬剤中、ノバミン錠5mgが1錠のところ2錠入っていた。監査者は気がつかずに病棟へ搬送され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41E4148626799853
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包機で分包せれた薬剤の中の1包に、処方されていないザジテンカプセル1mgが混入していた。錠剤分包監査で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC9E4F5CAC9E357
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より、冷たい感じがすると訴えあり。確認すると、ベッドシーツ、マトラ硬膜外カテ留置テープ湿っている。内容液残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H969ED40B411B88F1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプの滴下設定量22ml/hのところ、73ml/hとして敵下した。約5時間後に夜勤に入ったとき、夜勤者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB541D214961002D9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリューゲンF500ミリリットルにへパリン5000単位の点滴を12時間で行かなければいけなかったがポンプの設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD08B9381D96CAF9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包機で分包された薬剤中、1包だけソラナックス錠0.4mgが割れていた。錠剤分包監査で気がつかずに病棟へ搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8683F1F068CC304
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置針挿入部に腫脹・発赤あり。アクリノール湿布で改善